Лекция 19.

Средства, используемые для лечения коронарной недостаточности (антиишемические, антиангинальные).

Стенокардия возникает при недостаточности O₂ для потребностей миокарда (такая ситуация часто возникает при атеросклерозе).

Принципы фармакологичкого вмешательства:

• снижение работы работы адекватно количеству O₂
• повышение коронарного кровотока

Снижение работы сердца:

• снижение системного венозного кровотока (снижение преднагрузки), повышение O₂ в субэндокардиальном слое (например нитроглицерин +снижение общего периферического сопротивления, снижение постнагрузки)
• снижение постнагрузки
• снижение адренэргической иннервации (например, β-АБ)
• блок Ca-каналов (например верапамил, фенигидин)
• влияние на метаболизм миокарда

Повышение коронарного кровотока:

• блок Ca-каналов
• блок K-каналов
• накопление вазоактивных веществ (аденозин)-дипиридамол (+антиар, тр/литики)

Классификация стенокардии:

• напряжения
• покоя (наличие атеросклеротических бляшек)
• прогрессирующая
• нестабильная ИМ (при отсутствии лечения)
• Принцметла (вазоспастическая), возникает во время суток (вариантная)

Классификация антишемических средств:

1.ЛВ, снижающие потребность миокарда в O2 и повышают его доставку	органические нитраты (в первую очередь действуют на артериальные сосуды)	·  препараты нитроглицерина ·  препараты нитросорбида
	блокаторы Ca каналов	·  фенигидин (нифедипин) ·  верапамил,дилтиазем
	различные средства	·  амиодарон
	активаторы K-каналов	·  пипацидил ·  никорандил
2.ЛВ, снижающие потребность миокарда в O2	β-АБ	·  анаприлин ·  талинолол, метопролол, атенолол
3.ЛВ, повышающие доставку O2 к миокарду	коронарорасширяющие средства миотропного действия	·  дипирадамол (курантил)
	средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазмы	·  валидол
	брадикардитические препараты	·  алинидин ·  фалипамил
4.средства, препятствующие тромбообразованию	антиагреганты	·  ацетилсалициловая кислота ·  тиклопидин ·  абциксилаб ·  энтифибатид
	антикоагулянты	·  гепарины
5.гиполипидэмические средства	статины
6.кардиопротекторные средства		·  триметазидин (редуктал)

Нитроглицерин

Механизм действия:

нитроглицерин→NO→гуанилатциклаза→повышение концентрации цГМФ→снижение концентрации Ca²⁺→расслабление гладкомышечных клеток

Эффекты:

• снижают потребность в O₂
• снижают преднагрузку
• снижают постнагрузку
• повышенают доставку O₂

o       расширяют крупные коронарные сосуды

o       снижают диастолическое напряжение стенок желудочков

o       повышают коллатеральное кровообращения в сердце (субэндокардиальном слое)

o       угнетают центральные звеньея коронаросуживающего рефлекса

o       снижают экстравазальное напряжение субэндокардиального слоя

• улучшают кровоснажения ишемизированных участков

o       применяют в первые часы для ограничения зоны некроза

Препараты нитроглицерина:

1.      для купирования приступов стенокардии

o       нитроглицерины (сублингвально, эффект 30 мин)

o       раствор нитроглицерина (для внутривенной инфузии)

2.      для профилактики приступов стенокардии

o       сустак (внутрь, 4 ч)

o       нитронг (внутрь, 7-8 ч)

o       тринитролонг (пленка на десну, 3-4 ч)

o       мазь нитроглицерина (накожно, 5ч)

o       пластырь с нитроглицерином (накожно 8-12 ч)

Побочные эффекты нитроглицерина:

·        развитие толерантности (при постоянной концентрации нитроглицерина в крови в течение суток)

·        головная боль

·        тахикардия

·        различные синкопальные состояния (чаще стенокардия развивается в ранние утренние часы)

·        диспепсия (региргутация в пищевод при расслаблении гладкомышечных клеток)

Блокаторы Ca-каналов:

Механизм действия:

блок L-Ca-каналов препятствует сокращению миоцитов→расслабление

Отрицательные черты:

• прямое отрицательное хронотропное действие
• рефлекторная тахикардия

Эффекты:

1. миокард
• снижение силы сердечных сокращений
• снижение работы сердца
• снижение потребности в O2
2. коронарные сосуды

·        снижение сопротивляемости

·        снижение объемной скорости кровотока

·        повышение доставки O2

3. периферические сосуды

·        снижение ОПС

·        снижение системного АД

Сравнительная характеристика блокаторов Ca-каналов:

	верапамил	дилтиазем	фенигидин
АД	↓	↓	↓↓
расширение периферических сосудов, улучшение коронарного кровотока	↑↑	↑↑	↑↑↑
ЧСС	↑↓	↓	↑↑
сердечный выброс	↓	↓	↑↑
автоматизм синусного узла	↓↓	↓	-
проводимость АВ узла	↓↓	↓	-
ЭРП АВУ	↑↑	↑	-

Амиодарон

• вызывает блок K-каналов

противоаритмическая активность	антиангинальная активность
механизм
·    блок K-каналов ·    блок Na-каналов, Ca-каналов ·    блок β-АР	·       неконкурентный блок β-АР ·       антагонист глюкагона ·       блок Ca каналов
эффекты
·  удлинение ПД, ЭРП ·  снижение автоматизма, проводимости, возбудимости	·       снижение потребности в O2 ·       снижение ЧСС, АД ·       улучшение коронарного кровотока
побочные эффекты
чрезмерная брадикардия, АВ блок, дисспепсия, отложение кристаллов в роговице, дисфункция ЦНС, пигментация кожи, парестезии, тремор

Активаторы K-каналов

Механизм:

• выход K из клеток→гиперполяризация гладкомышечных клеток→препятствует входу Ca через φ-каналы

Пипацидил

• активатор K-каналов
• повышение коронарного кровотока
• снижение ОПС
• снижение постнагрузки
• повышение ЧСС
• применяется при вазоспастической стенокардии

Никорандил

• активатор K-каналов (АТФ-зависимые K-каналы), донатор NO
• расширение коронарных и периферических сосудов
• снижение пред и постнагрузки
• выраженная антиангинальная активность (примерно как у нитроглицерина)
• кардиопротекторное действие (открытие K-АТФ каналов, повышение продукции энергии для сердечной деятельности)
• применяется при вазоспастической и стабильной стенокардии, гипертензии

Побочные эффекты:

• тахикардия
• головные боли
• головокружения
• аритмогенное действие

β-АБ

Механизм:

• устранение адренэргических влияний (снижение ЧСС, силы сердечных сокращений, АД), анксиолитический эффект

Комбинированное действие препаратов вышеперечисленных групп:

	нитраты	β-АБ	нитраты + β-АБ
ЧСС	рефлекторно ↑ (это плохо)	↓	↓
сократимость	рефлекторно ↑ (это плохо)	↓	не изменяется
время систолы	↓	↑ (это плохо)	не изменяется
время диастолической перфузии миокарда	↓ (это плохо)	↑
конечное диастолическое давление	↓	↑ (это плохо)	не изменяется или ↓
АД	↓	↓	↓

Брадикардические препараты:

алинидин

фалипамил

• снижают автоматизма СУ
• снижают потребность в O2, сократимость не угнетает
• системную гемодинамику не изменяют
• проявляют антиангинальную, противоаритмическую активность

Кардиопротекторные препараты

триметазидин (предуктал)

• повышает устойчивость миокарда к ишемии
• нормализует энергитический обмен миокарда в области ишемии
• на общую гемодинамику не влияет
• угнетает отдельные звенья окисления жирных кислот и активирует процессы гликолиза