Лекция 13

Лекция 13.

Средства, вызывающие лекарственную зависимость.

В 1806 г. В.А. Сертюнер выделил из снотворного мака морфин – первый алкалоид, полученный в очищенном виде.

Мотивы, ведущие к злоупотрбелнеию лекарственными веществами:

эйфоризирующее действие
повышение умственной и физической работоспособности
устранение неприятных психических симптомов
устранение симптомов абстиненции

Многие эти вещества вызывают толерантность, как следствие необходимость повышения дозы (абстиненция!).

Лекарственная зависимость – психическое, может быть физическое состояние, включающее настоятельную потребность в приеме лекарственных средств, действующих на психику.

возникает при повторных введениях лекарственных веществ
требует постоянного применения лекарственных средств
развиваются определенные адаптивные изменения

Наркотические лекарственные вещества – оказывают соответствующее действие на ЦНС из-за повторного его потребления.

Критерии принадлежности лекарственного вещества к наркотическим:

1) медицинский: лекарственные вещества, оказывающие специфическое (стимулирующее, седативное, галлюциногенное) действие на ЦНС, такое действие обуславливает их немедицинское применение

2) социальный: немедицинское потребление приобретает масштабный вид - социальная значимость

3) юридический: соответствующее юридическое лицо признает лекарственное вещество наркотиком, формируется список наркотических средств (Минздрав РФ)

Список I, запрещенные, всего 163:

· гашиш (анаша)

· героин

· каннабис (марихуана)

· кокаиновый куст

· LSD и ее производный

· лист кокка

· мескалин

· опий и мак

· псилобицин

Список II, ограниченное распространение:

наркотики (всего 45): алфентанил, кодеин, фентанил
психотропные вещества (всего 9): этаминал Na

Список III (ограниченное распространение с некоторыми исключениями) (всего 17):

мазиндол
Na-оксибутират

Список IV (всего 26):

ацетон
KMnO4
эфедрин
красный фосфор
H₂SO₄
лизергиновая кислота
HCl

Психическая зависимость – состояние, при котором лекарственное вещество вызывает чувство удовлетворения и психического подъема и требует периодического введения лекарственных веществ для нормализации психического состояния.

Синдром психической зависимости – патологическая потребность в употреблении лекарственных веществ во избежание нарушений психики (без соматических явлений абстиненции).

Физическая зависимость – адаптивное состояние, проявляющееся выраженными соматическими расстройствами при прекращении введения лекарственного вещества, вызывающего это состояние.

Синдром физической зависимости – состояние, характеризующееся развитием абстиненции после отмены лекарственного вещества или введения его антагонистов

Абстиненция – комплекс расстройств, возникающих через определенное время после прекращения действия лекарственных веществ, вызывающих зависимость (психические и физические расстройства).

Потребление:

Острое состояние

хроническое состояние

· эффект подкрепления

· механизм: активация мезолимбической дофаминэргических путей

· толерантность

· возникновение зависимости

· механизм: адаптационные изменения рецепторного аппарата, вторичных передатчиков и транспортеров основных нейромедиаторов, например повышение активности АЦА, повышение количества дофаминовых транспортеров

Отмена:

Острая абстиненция

Хроническая абстиненция:

· синдром отмены

· механизм: некомпенсированные адаптационные изменения, касающиеся медиаторов, рецепторов, ферментов, транспортеров, например снижение уровня ДА, повышение глутамина, других возбуждающих аминокислот

· непреодолимое стремление к применению веществ

· механизм: неизвестен

Синдром абстиненции при злоупотреблении опиатами:

непреодолимое стремление к приему опиатов
беспокойство, раздражительность
гипералгезия
судорожное сокращение и боли мышц
дисфория
лихорадка
артериальная гипретензия, тахикардия
тошнота, рвота, понос
расширение зрачков
бессоница
отсроченные симптомы:

стремление к приему опиатов
тревожность
бессоница

Героин и продукты его метаболизма действуют на опиатные рецепторы.

Лечение опиатной зависимости:

основной принцип – заместительная терапия (лекарственный агонизм)

метадон – опиоид, практически не оказывает эйфоризирующего действия, действует длительно (24 ч), эффективен при приеме внутрь, занимает опиоидные рецепторы и препятствует проявлению эффектов героина при его приеме, в результате эйфория незначительна, нет абстиненции, в силу лекарственного агонизма удовлетворяет влечение к опиоидам
LAAM (лево-a-ацетилметадон) – ворганизме деметилируется, образуется нор-LAAM и динор-LAAM, развивается медленный аналгетический и эйфоризирующий эффект (длительность – 72ч)
бупренорфин – частичный агонист опиоидных рецепторов (μ-агонист, κ-антагонист), не вызывает дисфорию, в 30 раз активнее морфина, можно вводить сублингвально, при отмене – слабые признаки абстиненции.

антагонисты

· налоксон – действует 20-30 минут при внутривенном введении, используется для изменеия вида лекарственной зависимости.

· налтрексон – действует 24 ч, эффективен при приеме внутрь, блокирует опиоидные рецепторы, используется для изменения вида лекарственной зависимости и лечения лекарственной зависимости.

стабилизаторы сердечно-сосудистой системы

· клофелин

транквилизаторы
дормикум (пропафон) – средство для неингаляционного наркоза (“абстиненция под наркозом”)

Спирт этиловый

вызывает абстиненцию (синдром похмелья)
при злоупотреблении вызывает:

блокада открытых Ca²⁺-каналов
повышение ГАМК-ергических процессов в ЦНС
угнетение ноцицептивной структуры, где медиаторами являются возбуждающие аминокислоты, действующие на NMDA-рецепторы

Результаты:

повышение АД
аритмии, кардиомиопатия
деменция
варикозно расширенные вены пищевода
снижение АДГ- повышение диуреза
расширение сосудов кожи
токсические поражения печени

Синдром абстиненции:

те же симптомы + тремор
делирий
длительные галлюцинации
выраженное возбуждение

Лечение:

интенсивная терапия острых состояний (интоксикация, абстиненция, психозы)
превентивная (противорецидивная) терапия

тетурам (дисульфирам) попадает в желудок, образуется диэтилтиометилкарбамат, вызывает блок ацетилдегидрогеназы, накопление ацетальдегида, тошнота, рвота (обусловленные высокими концентрациями ацетальдегида)
антагонисты опиоидных рецепторов (алкоголь – повышение концентрации β-эндорфинов)
налтрексон (гидрохлорид): блок опиоидных рецепторов – препятствует действию β-эндорфинов, нет положительного подкрепления
акампрозат (NMDA-антагонист)
соли Li
влияет на серотониновую передачу (буспирон, флуоксетин)
глицин

Никотин:

Вред курения:

нарушение мукоцилиарного клиренса (ХОБЛ)
канцерогенез
никотин-лекарственная зависимость

Никотин:

облегчение решения задач при стрессе
повышение внимания

Лечение зависимости:

не существует – только заместительная терапия (малоэффективна), жевательная резинка с никотином провоцирует гастрит, язвы, рефлюкс

Бензодиазепины (абстиненция)

1. умеренные дозы

· тревога, беспокойство

· повышение чувствительности к свету и звуку

· парестезии

· судороги

· расстройства сна

2. большие дозы

· судороги

· делирий

Лечение:

заместительная терапия
флумазенил

Действующее начало марихуаны – тетрагидроканабинол.

Абстиненция при марихуане:

беспокойство, раздражительность
умеренное возбуждение
нарушение ЭЭГ во время сна
тошнота
судороги

Лечение:

анксиолитики.

Галлюциногены.

LSD25
мескалин

Вызывают различные галлюцинации. Неэффективны при приеме внутрь.

Наркогенный потенциал – минимален (максимальный у опиоидов).

Вещества	Толерантность			Зависимость		Социальная значимость злоупотребления
Вещества	ФК	ФД	Повед	физическая	психическая	Социальная значимость злоупотребления
Опиаты	+	+++	+	+++	++	+++
C₂H₅OH	+	+++	+	+++	++	+++
Бензодиазепины	+	++	+	+++	++	++
Марихуана	+	++	+	+	++	++
Психостимуляторы	+	++	+	+	+++	+++
Галлюциногены	+	+++	+	0	++	+++
Никотин	++	+++	+	+++	++	++